质量记录的定义是:为完成的活动或达到的结果,提供客观证据的文件。质量记录是质量管理的一项重要基础工作,是质量体系中的一个关键要素。质量纪律是信息管理的重要内容,离开及时、真实的质量记录,信息管理就没有实际意义。它是记载过程状态和过程结果的文件,是一种客观证据,可证实实验室的质量保证。它可为采取预防措施和纠正措施提供依据。
需要控制的质量记录大致分为两类,与质量体系运行有关的记录和与产品有关的记录。前者大致包括质量体系审核报告、质量培训、考核等等。后者,根据CNACL201-99,记录的内容应包括:所有的原始观测记录、计算和导出的数据、校准记录以及校准证书副本、检测证书或检测报告副本,以及参与抽样、样品准备、校准或检测人员的标识。
质量手册通常应包括如下内容:封面、批准页、修订页、目录、前言、主题内容及适用范围、定义、质量手册管理、质量方针目标、组织机构、质量体系要素描述、支持性资料附录。
质量手册的核心是质量方针目标、组织机构及质量体系要素描述。质量手册中“质量方针目标”章节,应规定实验室的质量方针,明确实验室对质量的承诺,概述质量目标。还应证明该质量方针如何为所有员工熟悉和理解,并加以贯彻和保持。“组织机构”章节应明确实验室内部的机构设置,可详细阐明影响到质量的各管理、执行和验证职能部门的职责、权限及其接口和联系方式。“质量体系要素”章节应明确规定质量体系由哪些要素组成,并分别描述这些要素。
在检验科日常工作中,每一项检验报告都要经历:
①医生申请检查项目
②标本采集与运送
③标本编号
④检测
⑤记录
⑥发生报告
⑦实验数据准确地运用于临床多个过程,这些过程的集合形成全过程。
上一过程质量控制完成后即作为下一过程的输入,下一过程得到上一过程的输入结果,经过质量控制再将结果输入给它的下一过程。如此传递,并涉及到过程相关的横向过程,从而形成完成检验报告的全过程。在医学检验中,经常将这一过程分为3个阶段,即分析前质量控制、分析中质量控制和分析后质量控制。分析前质量控制主要包括二个过程,**是医生能否根据患者的临床表现和体征,为了明确诊断和**,从循征医学的角度选择较直接、较合理、较有效、较经济的项目或项目组合申请检测。*二是标本在采集过程、保存与运送方向的质量控制措施,这一点非常重要。